被保険者の種類

 

介護保険の被保険者とは次の通りである。（法9条）

 

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ポイント整理

• 第1号＝65歳以上

• 第2号＝40～65歳＋医療保険加入者

• 第2号被保険者がサービスを利用できるのは、厚生労働省が定める16種類の特定疾病によって要介護状態・要支援状態の原因である身体上または精神上の障害が生じた場合に限られます。​

• 第1号被保険者には、「医療保険加入者」という要件はないため、生活保護法による保護を受ける世帯（その保護を停止されている世帯を除く）に属する者となって、国民健康保険法の被保険者資格を喪失した（医療保険加入者でなくなった）場合であっても、第1号被保険者の資格は喪失しません。
  • 生活保護法による保護を受けている世帯に属する者であっても、第1号被保険者になることはできます。

被保険者の申請

 

要介護認定を受けようとする被保険者は、申請書に被保険者証を添付して市町村に申請をしなければならない。（法27条1項）

要介護認定を受けようとする被保険者は、指定居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設若しくは介護保険施設であって厚生労働省令で定めるものまたは地域包括支援センターに、申請に関する手続を代わって行わせることができる。（法27条1項）

「社会保険労務士または社会保険労務士法人でない者は、他人の求めに応じ報酬を得て、1号業務及び2号業務を業として行ってはならない。ただし、他の法律に別段の定めがある場合及び政令で定める業務に付随して行う場合は、この限りでない。（社会保険労務士法27条）」

• この「他の法律に別段の定めがある場合」には、上記介護保険法27条1項などが該当します。

要介護認定は、その申請のあった日にさかのぼってその効力を生ずる。（法27条8項）

居宅介護サービス費

 

居宅介護サービス費については、次のように定められている。（法41条1項・4項）

 

居宅介護サービス費
市町村は、居宅要介護被保険者が、指定居宅サービス事業者から指定居宅サービスを受けたときは、当該居宅要介護被保険者に対し、当該指定居宅サービスに要した費用（注）について、居宅介護サービス費を支給する。 （注）特定福祉用具の購入に要した費用を除き、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護及び特定施設入居者生活介護に要した費用については、食事の提供に要する費用、滞在に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く
居宅サービスの種類ごとに、厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額の、原則として、「100分の90」に相当する額

• ホームヘルパーが自宅まで出向いて身の回りの世話をしてくれる「訪問介護」を中心に、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護（デイサービス）などがあります。

指定居宅サービス事業者の指定は、居宅サービスの種類及び当該居宅サービスの種類に係る居宅サービス事業を行う事業所ごとに、「都道府県知事」が行う。（法41条1項かっこ書、法70条1項）

指定介護予防サービス事業者の指定についても事業所ごとに「都道府県知事」が行います。（法53条1項かっこ書、法115条の2第1項）

指定居宅サービス事業者は、当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、または休止した当該指定居宅サービスの事業を再開したときは、10日以内に、その旨を都道府県知事に届け出なければならない。（法75条1項）

指定居宅サービス事業者は、当該指定居宅サービスの事業を廃止し、または休止しようとするときは、その廃止または休止の日の1か月前までに、その旨を都道府県知事に届け出なければならない。（法75条2項）

• 　事業の廃止・休止の届出は、不正事業者の処分逃れ防止のため、「事前届出制」となっています。

居宅介護サービス費は、市町村が必要と認める場合に限り、支給するものとする。（法41条2項）

不服申立て

 

保険給付に関する処分（被保険者証の交付の請求に関する処分及び要介護認定または要支援認定に関する処分を含む）または保険料その他介護保険法の規定による徴収金（財政安定化基金拠出金、納付金及び法157条1項に規定する延滞金を除く）に関する処分に不服がある者は、各都道府県に置かれた介護保険審査会に審査請求をすることができる。（法183条、法184条）

審査請求は、当該処分をした市町村をその区域に含む都道府県の介護保険審査会に対してしなければならない。（法191条1項）

 

参照　⇨　審査機関と設置主体

 

• 　介護認定審査会…市町村に設置
• 　介護保険審査会…「都道府県」に設置

審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、文書または口頭でしなければならない。ただし、正当な理由により、この期間内に審査請求をすることができなかったことを疎明したときは、この限りでない。（法192条）

審査請求は、時効の完成猶予及び更新に関しては、裁判上の請求とみなされる。（法183条2項）

処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ、提起することができない。（法196条）