目的

 

国民健康保険法は、国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もって社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的とする。（法1条）

国民健康保険は、被保険者の疾病、負傷、出産または死亡に関して必要な保険給付を行う。（法2条）

• 健康保険法と異なり、「被扶養者」という概念は原則としてありません
• 国民健康保険の保険給付は、業務上・外を問いません。
• 「被保険者」に対して保険給付を行います。「全国民」に対して保険給付を行うわけではありません。

• 昭和2年の金融恐慌、昭和4年の世界恐慌の影響を受けて昭和恐慌（昭和5年）が発生しました。また、東北地方を中心に大凶作が発生し、困窮に陥った農家での身売りも当時社会問題となっていました。
  農家の負債の多くは医療費が占めていたため、昭和13年1月に厚生省が発足され、4月1日には「（旧）国民健康保険法」が公布、7月1日に施行されました。
  当時の保険者は、市町村等ではなく、組合（普通国民健康保険組合・特別国民健康保険組合）であり、その設立も基本的に任意でした（組合方式）。
  その後戦時体制に突入し、「国保なくして健民なし」として改正が行われ、普及が進みましたが、終戦直後の社会的、経済的混乱により国民健康保険を休止または廃止する組合が続出することになりました。
• 大企業労働者と零細企業労働者間、国民健康保険を設立している市町村とそれ以外の市町村間の「二重構造」が問題視され、昭和34年1月1日に「（新）国民健康保険法」が施行され、昭和36年4月1日に「国民皆保険」の体制が実現しました（市町村運営方式、市町村公営の原則）。

 

国民健康保険の構造的課題としては、

1. 　年齢構成が高く、医療費水準が高い
2. 　所得水準が低い
3. 　保険料負担が重い
4. 　保険料（税）の収納率
5. 　一般会計繰入・繰上充用
6. 　財政運営が不安定になるリスクの高い小規模保険者の存在
7. 　市町村間の格差

　が挙げられ、制度改革が進められています。

保険者

 

国民健康保険における保険者は、次の通りである。（法3条）

 

保険者
「都道府県」及び当該都道府県内の市町村（都道府県等が行う国民健康保険） 　国民健康保険組合（国民健康保険組合が行う国民健康保険）

平成30年4月から、都道府県が市町村とともに国民健康保険を行うことになりました。

1. 都道府県が財政運営責任を担い、
2. 市町村が資格の得喪、保険給付、保険料の徴収、保健事業などを担います。

国民健康保険組合の設立

 

国民健康保険組合を設立しようとするときは、主たる事務所の所在地の都道府県知事の認可を受けなければならない。（法17条1項）

• 「都道府県知事」の認可です。「厚生労働大臣」の認可ではありません。

 

国民健康保険組合の設立認可の申請は、「15人」以上の発起人が規約を作成し、組合員となるべき者「300人」以上の同意を得て行われる。
（法17条2項）

 

規約の記載事項（法18条）
名称 　事務所の所在地 　組合の地区及び組合員の範囲 　組合員の加入及び脱退に関する事項 　被保険者の資格の取得及び喪失に関する事項　　など

 

医療分野

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年金分野

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横断整理

 

• 知事認可は「国保」系のみ

• 700人 → 健康保険組合（単独）

• 1,000人 → 地域型国民年金基金

• 3,000人 → 健保（共同）／職能型国民年金基金

• 発起人15人 → 国保組合・職能型基金

• 連合会系は「構成団体数」が基準（2基金／20事業主）

都道府県知事は、認可の申請があった場合においては、あらかじめ、所定の市町村長及び都道府県知事の意見を聴き、当該認可の申請に係る国民健康保険組合の設立により、当該国民健康保険組合の地区をその区域に含む都道府県及び当該都道府県内の市町村の国民健康保険事業の運営に支障を及ぼさないと認めるときでなければ、認可をしてはならない。（法17条3項）

被保険者

 

都道府県の区域内に住所を有する者は、原則として、都道府県等が行う国民健康保険の被保険者となる。（法5条）

• 国民健康保険制度には、「被扶養者」という概念はありません。
• 「未成年者」も被保険者となります。

適用除外

 

次のいずれかに該当する者は、都道府県等が行う国民健康保険の被保険者とはならない。（法6条）

 

適用除外

健康保険法の規定による被保険者（日雇特例被保険者を除く） 　船員保険法の規定による被保険者 　国家公務員共済組合法または地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員 　私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者 　健康保険法の規定による「被扶養者」（日雇特例被保険者の被扶養者を除く） 　船員保険法、国家公務員共済組合法または地方公務員等共済組合法の規定による被扶養者 　健康保険法の日雇特例被保険者手帳の交付を受け、その手帳に健康保険印紙を貼付すべき余白がなくなるに至るまでの間にある者及びその者の被扶養者（承認を受けて日雇特例被保険者とならない期間内にある者及び日雇特例被保険者手帳を返納した者並びにその者の被扶養者を除く） 　高齢者医療確保法の規定による被保険者 　生活保護法による保護を受けている世帯（その保護を停止されている世帯を除く）に属する者 　国民健康保険組合の被保険者 　その他特別の理由がある者で厚生労働省令で定めるもの

保険給付

 

• 国民健康保険の保険給付は、法定必須給付、法定任意給付及び任意給付に大別される。

健康保険法と同様、療養の給付等を受ける際には、電子資格確認等によることになりました。（法36条3項）

葬祭費の支給は、条例等の定めるところにより行われるため、その支給額は一律ではありません（例えば、埼玉県所沢市は5万円ですが、北海道札幌市は3万円です）。（法58条1項）

健康保険法64条（保険医または保険薬剤師）及び同法82条1項（社会保険医療協議会への諮問）の規定は、国民健康保険法による療養の給付について準用される。この場合において、これらの規定に関し必要な技術的読替えは、政令で定められる。（法46条）

• 国民健康保険は、医療を実際に提供する「現場のルール」について、自前で規定を持つのではなく、健康保険法の仕組みを一部活用しています。
• 都道府県等が行う国民健康保険は、一部の規定において、健康保険法の規定が準用されていたり、また、条例により規定が定められていたりする
• 「海外に渡航中」に療養を受けた場合には、被保険者の申請に基づき、保険者が療養の給付を受けることが困難であると認めるときなどにおいて、「海外療養費」が支給されます。

療養の給付または入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費、特別療養費若しくは移送費の支給は、被保険者の当該疾病または負傷につき、健康保険法、船員保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法若しくは高齢者医療確保法の規定によって、医療に関する給付を受けることができる場合または介護保険法の規定によって、それぞれの給付に相当する給付を受けることができる場合には、行われない。労働基準法の規定による療養補償、労働者災害補償保険法の規定による療養補償給付若しくは療養給付、国家公務員災害補償法の規定による療養補償、地方公務員災害補償法若しくは同法に基づく条例の規定による療養補償その他政令で定める法令による医療に関する給付を受けることができるとき、またはこれらの法令以外の法令により国若しくは地方公共団体の負担において医療に関する給付が行われたときも、同様とする。（法56条1項）

• 国民健康保険は、日本の医療保険制度における「最後の拠り所」です。そのため、職域保険（健康保険）や公費負担医療、あるいは労災保険など、他に優先して適用されるべき法律がある場合には、その範囲において給付は行われません。

不服申立て

 

保険給付に関する処分（法9条2項及び4項の規定による求めに対する処分を含む）または保険料その他国民健康保険法の規定による徴収金に関する処分に不服がある者は、各都道府県に置かれた国民健康保険審査会に審査請求をすることができる。（法91条1項、法92条）

• 一審制です。

 

 

審査機関と設置主体

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ポイント整理

都道府県設置

• 国保

• 後期高齢者

• 介護

 

 

地方厚生（支）局

• 健康保険・年金系 → 社会保険審査官

 

 

厚生労働省

• 社会保険審査会（上級審）

審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から起算して「3か月以内」に、文書または口頭でしなければならない。ただし、正当な理由により、この期間内に審査請求をすることができなかったことを疎明したときは、この限りでない。（法99条）

審査請求は、時効の完成猶予及び更新に関しては、裁判上の請求とみなされる。（法91条2項）

処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ、提起することができない。（法103条）