保険医療機関または保険薬局

健康保険では、被保険者が療養の給付を受けるためには、

「自己の選定する保険医療機関等」

で受診することが原則です（法63条3項）。

この「自己の選定する」という表現から、健康保険制度は自由選択主義を採用していると説明されます。

もっとも、すべての医療機関を自由に選べるわけではないため、実際には

制限的自由選択主義

と理解するのが正確です。

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保険医療機関等の3類型

試験ではまずこの3つを区別することが重要です。

 

 

保険医療機関と診療対象、一部負担金について

 

① 保険医療機関・保険薬局

 

定義

厚生労働大臣の指定を受けた

• 病院
• 診療所
• 薬局

です。

一般的な病院やクリニックのほとんどがこれに該当します。

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特徴

最大の特徴は

患者を選べない

ことです。

つまり、

• 協会けんぽ
• 健保組合
• 共済組合

などの区別なく、

すべての被保険者・被扶養者を診療しなければなりません。

重要

保険医療機関は

「一部の保険者の被保険者だけを診療する」

ことはできません。

例えば、

「A社の社員だけ診察します」

という保険医療機関は認められません。

昭和32年通達でも明示されています。

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② 保険者指定病院等（事業主医局）

 

定義

特定の保険者の被保険者を対象に診療を行う病院・診療所・薬局で、

その保険者が指定したものです。

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イメージ

昔の大企業にあった

○○会社診療所

のようなものです。

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利用者

利用できるのは

• 従業員
• 被扶養者

などに限定されます。

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性格

保険医療機関が「開放型」なのに対し、

事業主医局は

「閉鎖型」

です。

一部負担金

通常は徴収します。

ただし、

保険者の規約によって

• 減額
• 免除

が可能です。

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③ 組合直営病院等

 

定義

健康保険組合が自ら開設する

• 病院
• 診療所
• 薬局

です。

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イメージ

例

• ○○健康保険組合病院

など

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利用対象

その健康保険組合の

• 被保険者
• 被扶養者

に限定されます。

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一部負担金

原則として

徴収しません

（保険者が自ら療養の給付を行うため）。

ただし、

規約によって徴収することも可能です。

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一部負担金の整理

試験ではよく比較されます。

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病院と診療所の違い

数字が頻出です。

 

病院

20床以上

の病床を有する施設

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診療所

• 病床なし
• 19床以下

の施設

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覚え方

20床以上＝病院

19床以下＝診療所

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特定機能病院・地域医療支援病院・臨床研究中核病院

健康保険法では頻繁に登場します。

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特定機能病院

キーワード

• 高度医療
• 研究
• 研修

例

• 大学病院
• がんセンター

など

 

病床数

400床以上

 

関連論点

紹介状なし受診時の選定療養

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地域医療支援病院

キーワード

• 紹介患者中心
• 地域連携
• 医療機器共同利用

 

病床数

200床以上

 

関連論点

紹介状なし受診時の選定療養

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臨床研究中核病院

キーワード

• 臨床研究
• 患者申出療養

 

病床数

400床以上

 

代表例

• 東大病院
• 国立がん研究センター

など

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保険医療機関でない病院との違い

美容整形や一部の自由診療専門クリニックは、

そもそも

保険医療機関の指定を受けていない

ことがあります。

この場合、

健康保険による療養の給付は行われず、

全額自己負担になります。