健康保険　療養担当者 - ソリューション行政書士法人

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健康保険法
療養担当者

健康保険法における療養担当者とは、健康保険の診療または調剤に従事する保険医（医師、歯科医師）および保険薬剤師を指します。

目　次

保険医療機関または保険薬局
保険医療機関と診療対象、一部負担金について

給付担当機関　

**保険医療機関または保険薬局**

**療養の給付を受けようとする者**は、次の**保険医療機関等**のうち、**自己の選定するもの**から、**電子資格確認等**により被保険者であることの確認を受け、**療養の給付を受ける**ものとされている。（法63条3項）
保険医療機関等	定義	診療対象・性格
保険医療機関、保険薬局（法63条3項1号）	厚生労働大臣の指定を受けた病院若しくは診療所または薬局	被保険者であればすべての者に対して療養の給付を行う大部分の病院、診療所、薬局（開放的）
保険者指定病院等（事業主医局等）（法63条3項2号）	特定の保険者が管掌する被保険者に対して診療または調剤を行う病院若しくは診療所または薬局	事業主医局における利用者は健康保険組合の組合員である被保険者に限定され、この限定された被保険者のために設置されたものであり、事業主と利用者である被保険者との間に、雇用関係その他特別な関係が存在しているもの（閉鎖的）
組合直営病院等（法63条3項3号）	健康保険組合である保険者が開設する病院若しくは診療所または薬局	健康保険組合が、療養の給付を自ら行うために開設されたものであり、利用者は当該健康保険組合の組合員である被保険者に限定されるもの（閉鎖的）

療養の給付の受給方法は、原則として、「自由選択主義」を採っています（条文では「自己の選定するものから受ける」と表現されています）。これは、医師に対する信頼感等が療養に影響を及ぼす可能性があるからです。
　ただし、すべてにおいて、自由選択主義が認められるわけではなく、例えば、組合直営病院などは組合員である被保険者しか療養の給付を受けることはできません。したがって、より正確には「制限的自由選択主義」ということができます。

医療提供施設	キーワード	説明
診療所	患者を入院させるための施設を有しないもの 19人以下の患者を入院させるための施設を有するもの		「病院」は20床以上の病床（ベッド）を有するものをいい、「診療所」は、病床を有さないものまたは19床以下の病床を有するものをいいます。（医療法1条の5）
病院	20人以上の患者を入院させるための施設を有するもの
臨床研究中核病院	患者申出療養	400床以上の病床数臨床研究の実施の中核的な役割を担う能力等を備えた病院	国立がん研究センター中央病院、国立がん研究センター東病院、東京大学医学部附属病院など（約10病院）
地域医療支援病院	選定療養	200床以上の病床数紹介患者に対する医療提供医療機器の共同利用地域の医療従事者に対する研修	東京労災病院、日本赤十字社医療センターなど（約400病院）
特定機能病院	選定療養	400床以上の病床数高度医療の提供（心臓手術、臓器移植など）高度医療技術の開発・評価高度医療の研修	筑波大学附属病院、大阪国際がんセンターなど（約90病院）

**保険医療機関と診療対象、一部負担金について**
保険医療機関等	定義	診療対象	一部負担金
保険医療機関等	定義	診療対象	原則	例外
保険医療機関・保険薬局	厚生労働大臣の指定を受けた病院若しくは診療所又は薬局普通の病院　 ⇨　患者を選べない	健康保険の被保険者又はその被扶養者	○徴収	災害時等
保険者指定病院等（事業主病局）	特定の保険者が管掌する被保険者に対して診療又は調剤を行う病院若しくは診療所又は薬局であって、当該保険者が指定したもの（▲▲社病院）　⇨　会社が作った病院	従業員である被保険者又はその被扶養者	○徴収	規約による減額・免除
健康保険組合直営病院	健康保険組合である保険者が開設する病院若しくは診療所又は薬局（●●健康保険組合病院）	組合員である被保険者又はその被扶養者	×徴収しない	規約による徴収

　保険医療機関として指定を受けた病院が、保険者を2、3に限定しその被保険者及び被扶養者のみを診療することはできない。
（昭和32年9月2日保険発123号）

「保険医療機関」は、すべての被保険者及び被扶養者の診療を行うものであり、「一部の被保険者及び被扶養者に診療を限定する」ことはできません。
「保険医療機関ではない病院等」は、美容整形や歯科などの診療科目に主に存在し、このような病院等では自由診療が行われています。