2026-01-02
保険外併用療養費の額は、原則として、次の通りである。（法86条2項1号）
保険外併用療養費の支給額（以下（A）という）
（保険外併用療養費）＝
（療養（食事療養及び生活療養を除く）につき療養の給付に要する費用の額を勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額）－（一部負担金相当額）
原則として、保険が利かない診療を受けると保険が利く診療も含めて医療費の全額が自己負担となります（混合診療）。
ただし、「評価療養」、「患者申出療養」及び「選定療養」については、通常の医療（診察、検査、投薬、入院料などの一般的な治療と共通する医療）部分である「基礎部分」については「一部負担金相当額を控除した部分」が保険外併用療養費として支給されます。そして、残り（保険が利かない診療）については全額自己負担することとなります。
| 具体例 |
|---|
| 被保険者（一部負担金の割合30％）が評価療養を受けた場合 保険診療の部分が10万円、保険外診療の部分が5万円であるとき →10万円×30％＝3万円（一部負担金相当額） →5万円（全額自己負担） →3万円＋5万円＝8万円（自己負担分） →10万円－3万円＝7万円（保険外併用療養費） |
保険外併用療養費に係る療養に「食事療養」が含まれるときの額は、次の通りである。（法86条2項2号）
（保険外併用療養費）＝
（A）＋（食事療養につき厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額）－（食事療養標準負担額相当額）
（保険外併用療養費）＝
（A）＋（生活療養につき厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額）－（生活療養標準負担額相当額）
被保険者は、「一部負担金相当額」と「特別料金」及び「生活療養標準負担額相当額」を自己負担することとなります。
保険給付
- 健康保険組合における付加給付
- 療養の給付の範囲
- 一部負担金
- 診療報酬
- 支給額
- 保険外併用療養費 支給要件
- 保険外併用療養費の支給額
