支給要件

 

被保険者が、保険医療機関等のうち自己の選定するものから、電子資格確認等により、被保険者であることの確認を受け、

1. 評価療養
2. 患者申出療養
3. 選定療養

​を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費が支給される。（法86条1項）

• 国民の生活水準の向上や価値観の多様化にともなう医療に対する国民のニーズの多様化と、医学医術のめざましい進歩に伴う医療サービスの高度化に対応して、「必要な医療の確保を図るための保険給付」と「患者の選択によることが適当な医療サービス」との間の適切な調整を図るための制度が「保険外併用療養費」です。

• 評価療養、患者申出療養、選定療養を受けたときは、療養の給付ではなく、「保険外併用療養費」が支給されます

1. 保険診療を受ける場合、「療養の給付」の支給を受け、一部負担金を支払います
2. では、保険外診療（健康保険の範囲外の診療）を受けた場合にはどうなるかというと、混合診療として保険診療部分も含めて「全額自己負担」となります。
3. ただし、例外として差額ベッド（入院したときの個室代）や新しい高度な医療技術などについては「保険外併用療養費」の支給を受けることができます。

選定療養①

 

• 「選定療養」とは、被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養をいう。（法63条2項5号）

 

• 　選定療養には次のようなものが該当する。（令和6年厚労告122号）

• 4.及び5.について

1. 患者は、まずは地域の「かかりつけ医機能を担う医療機関」で受診し、必要に応じて「紹介」を受けて「特定機能病院、地域医療支援病院（一般病床200床以上）及び紹介受診重点医療機関（一般病床200床以上：紹介患者への外来を基本とする医療機関）」で受診します。
2. その後、状態が落ち着いたら「逆紹介」を受けて地域に戻るという受診の流れをとることが原則です。

4.は、他の病院または診療所からの「紹介状なしで大病院で受診した」場合、5.は、「大病院からの逆紹介があったにもかかわらず、大病院で再診した」場合を指します。

なお、いずれも緊急その他やむを得ない事情がある場合は除かれていますが、これには、例えば、救急の患者、国の公費負担医療制度の受給対象者、エイズ拠点病院におけるHIV感染者などが該当します。

 

• 保険医療機関のうち医療法に規定する「特定機能病院」その他の病院であって厚生労働省令で定めるものは、患者の病状その他の患者の事情に応じた適切な他の保険医療機関を当該患者に紹介することその他の保険医療機関相互間の機能の分担及び業務の連携のための措置として厚生労働省令で定める措置を講ずるものとされています。（法70条3項）

 

後発医薬品（ジェネリック医薬品）のある先発医薬品（長期収載品）の処方を希望する場合（先発400円、後発で薬価が最も高いものが200円の場合）（令和6年3月27日保医発0327第10号）

1. 　差額200円の4分の1＝50円が選定療養として全額自己負担となります。
2. 　先発の薬価（400円）から、選定療養の自己負担額（50円）を差し引いた額に3割を乗じたものが、通常の一部負担金となります。
   （400円-50円）×0.3=105円
3. 　1.＋2.=155円が合計の自己負担額となります。

選定療養②

 

• 保険外併用療養費の対象となる療養を行う場合、特別料金の自己負担を伴うので、医療機関は、あらかじめ患者に対して、その内容と費用に関して説明を行い、文書によりその同意を得なければならない。（平成26年3月26日保医発0326第1号）
• 予約時間から一定時間（30分程度）以上患者を待たせた場合は、予約料の徴収は認められず、予約診察として特別の料金を徴収するのにふさわしい診療時間（10分程度以上）の確保に努めるものとし、医師1人につき1日に診察する予約患者の数は概ね40人を限度とすることなどとされている。（平成26年3月26日保医発0326第1号）
• たとえ社会通念上時間外とされない時間帯であっても、保険医療機関の標榜診療時間帯以外であれば、時間外診察に係る費用徴収は認められる。（平成26年3月26日保医発0326第1号）
• 他の保険医療機関等からの紹介なしに病床数が200床以上の病院を受診した被保険者については、自己の選択に係るものとして、初診料を算定する初診に相当する療養部分についてその費用が徴収されるが、同時に2以上の傷病について初診を行った場合においても、当該費用は1回しか徴収されない。（平成26年3月26日保医発0326第1号）