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傷病手当金・出産手当金の継続給付

 

継続給付の要件

次の2つを両方満たす必要があります。

 

要件①

資格喪失日の前日まで

引き続き1年以上被保険者であったこと

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注意

次の期間は含みません。

• 任意継続被保険者期間
• 特例退職被保険者期間
• 共済組合員期間

つまり

「現役の健康保険被保険者」

として1年以上必要です。

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要件②

資格喪失時に

傷病手当金または出産手当金の支給を受けていること

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「支給を受けている」とは？

実際にお金を受け取っている必要はありません。

次の状態でもよいとされています。

 

例

傷病手当金の要件

• 労務不能
• 待期完成

は満たしている

↓

しかし会社から給与が支給されているため

↓

傷病手当金は支給停止

↓

この場合でも

「支給を受けている者」とみなされます。

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理由

支給停止は

受給権の消滅ではなく

単なる停止だからです。

退職して給与がなくなれば

当然に傷病手当金を支給すべきだからです。

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逆にダメなケース

 

待期だけ完成している

例えば

• 3月29日休み
• 3月30日休み
• 3月31日休み（退職日）

で退職した場合

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待期3日は完成していますが

まだ第4日目が来ていません。

つまり

傷病手当金の受給権そのものが発生していません。

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したがって

継続給付は受けられません。

 

 

退職日に出勤すると危険

重要論点です。

 

退職日に挨拶として会社に出勤をすると、上記の要件を満たさなくなるため、継続給付は受けられなくなります。「お世話になりました」は事前に済ませておく必要があります

もし退職日に会社へ挨拶に行った場合、

• 会社に出勤した
  ＝ 働ける状態だったと判断される可能性がある
  ＝ その日は「労務不能」と言えなくなる
  ＝ 傷病手当金の支給対象外になる可能性がある
  ＝ 退職時に「受給している状態」と言えなくなる

という流れになります。

その結果、「要件2」を満たさないと判断され、退職後の継続給付が受けられなくなる可能性がある、という意味です。

だから、
退職日は終日欠勤（完全に休んでいる状態）にしておく必要がある
挨拶は退職日前に済ませる

という注意書きになっています。

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例

傷病で休職中　3月31日退職

しかし

「最後だから挨拶だけ」

で出社した

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すると

健康保険上は

労務に服した

と評価される可能性があります。

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すると

退職日に

• 労務不能ではない

↓

傷病手当金受給中ではない

↓

要件②を満たさない

↓

継続給付不可

となります。

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整理

退職日は

終日欠勤

が原則です。

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出産手当金の継続給付

出産手当金も同じ要件です。

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しかし実務上は傷病手当金より厳しいことがあります。

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例

出産予定日

5月25日

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産前42日開始

4月14日

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退職日

3月20日

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この場合

退職時点ではまだ

産前休業期間に入っていません。

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したがって

出産手当金を受ける状態にないため

継続給付は受けられません。

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自費診療の場合

傷病手当金は

保険診療でなくても支給されます。

したがって

• 自費診療
• 自由診療

で療養していた場合でも

労務不能であれば

継続給付を受けられます。