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傷病手当金・出産手当金の継続給付

 

次のいずれにも該当する場合には、傷病手当金または出産手当金の継続給付を同一の保険者から受けることができる。（法104条、附則3条6項）

 

傷病手当金・出産手当金の継続給付
被保険者の資格を喪失した日の前日（退職日）まで引き続き1年以上被保険者（任意継続被保険者、特例退職被保険者または共済組合の組合員である被保険者を除く）であったこと。 　被保険者の資格を喪失した際に、傷病手当金または出産手当金の支給を受けていること。

 

傷病手当金の継続給付の規定により傷病手当金の支給を始める場合においては、その資格を喪失した日の前日において当該被保険者であった者が属していた保険者等により定められた直近12か月間の各月の標準報酬月額を傷病手当金の額の算定の基礎に用います。（則84条の2第1項）

退職日に挨拶として会社に出勤をすると、上記2.の要件を満たさなくなるため、継続給付は受けられなくなります。「お世話になりました」は事前に済ませておく必要があります
（退職日は終日欠勤（＝労務不能）の状態にしておかないといけない）

「被保険者の資格を喪失した日の前日（退職日）まで」引き続き1年以上ですから、例えば退職日が3月31日の場合、「3月」以前の12か月を算定の基礎とすることになります。

5月25日が出産予定日である被保険者が、3月20日に勤務していた適用事業所を退職していた場合、産前42日は、4月14日からとなるため、資格喪失の際に、現に出産手当金の支給を受けている状態にはないため、「出産手当金の継続給付」を受けることはできません。
（平成19年3月13日事務連絡、平成18年6月21日庁保発0621001号）

現に給付を受けるか受給権者（傷病手当金の受給権は満たしているが、報酬が支払われているために支給停止されている者）であるかでなければならないので、退職時疾病にかかっていても、会社に出勤して労務に服していれば、資格喪失後の傷病手当金の受給はできません。（昭和31年2月29日保文発1590号）

 

具体例
令和5年4月1日に被保険者の資格を喪失した甲は、資格喪失日の前日まで引き続き1年以上の被保険者（任意継続被保険者、特例退職被保険者または共済組合の組合員である被保険者ではないものとする）期間を有する者であった。 　甲は、令和5年3月27日から療養のため労務に服することができない状態となったが、業務の引継ぎのために令和5年3月28日から令和5年3月31日までの間は出勤した。 　この場合、甲は退職後に被保険者として受けることができるはずであった期間、傷病手当金の継続給付を受けることはできない。

資格を喪失した際に、「傷病手当金または出産手当金の支給を受けていること」が必要です。

「傷病手当金または出産手当金の支給を受けているもの」

 

傷病手当金（または出産手当金）の継続給付は、資格を喪失した際に「傷病手当金または出産手当金の支給を受けているもの」でなければならないが、この中には、傷病手当金または出産手当金の受給要件を満たしているが事業主から報酬を受けていたため、傷病手当金または出産手当金の支給が全く支給されていなかった者も含まれる。（昭和27年6月12日保文発3367号）

 

「報酬の全部または一部を受ける者」に対しては、その受けることができる期間は、原則として、傷病手当金（または出産手当金）は支給されないが、この規定の適用により傷病手当金（または出産手当金）の支給が停止されている場合であっても、「支給を受けているもの」とみなされます。
これは、支給停止の規定は、受給権の消滅を意味するのではなく、その停止を意味するにすぎず、その者が資格を喪失し、事業主から報酬を受けなくなれば、当然にその日から傷病手当金（または出産手当金）は支給すべきものと思料されるためです。

資格喪失の日前に療養のため労務不能の状態が3日連続しているのみでは、現に傷病手当金の支給を受けているわけではないので、資格喪失後の継続給付としての傷病手当金の支給を受けることはできない。

• 傷病手当金は、3日を経過した日、すなわち「第4日目」から支給されるものです。

 

資格喪失の際自費で療養をし、これのため労務不能であり傷病手当金を支給されていた者にも、傷病手当金の継続給付は支給される。
（昭和3年10月26日保理2792号）