高額療養費とは？

健康保険では通常、

• 70歳未満 → 医療費の3割負担
• 保険者（健康保険）が7割負担

ですが、大きな病気や手術をすると自己負担も高額になります。

そこで、

「1か月の自己負担額が一定額を超えたら、その超えた分を返します」

という制度が高額療養費です。

計算の流れ

例えば、

• 医療費100万円
• 自己負担割合30%

なら病院窓口では

100万円 × 30％

＝30万円

を支払います。

しかし30万円全部を負担させるのは重いので、

所得に応じた「自己負担限度額」が設定されています。

高額療養費算定基準額

 

高額療養費の計算の流れ

次の流れを理解すると解きやすくなります。

① 医療費総額を確認

↓

② 所得区分を確認

↓

③ 高額療養費算定基準額（自己負担限度額）を計算

↓

④ 実際の自己負担額との差額を求める

↓

⑤ 差額が高額療養費

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高額療養費算定基準額（自己負担限度額）

70歳未満の場合

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語呂

有名です。

破産（83）

降参（53）

ニヤッ（28）

　　　　↓

双子の次郎（252,600）

一郎なしで（167,400）

ハワイ行く（80,100）

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なぜ267,000円なのか

よく問われる論点です。

標準報酬月額28万～53万円未満の場合

限度額は

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

です。

267,000円の30％

↓

80,100円

となるため、

医療費267,000円までは通常の3割負担

267,000円超部分は

1％負担

という仕組みです。

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計算例①

標準報酬月額41万円

医療費100万円

の場合

自己負担限度額

80,100円＋（1,000,000－267,000）×1％

＝80,100円＋7,330円

＝87,430円

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通常負担

1,000,000×30％

＝300,000円

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高額療養費

300,000－87,430

＝212,570円

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つまり

患者最終負担

87,430円

になります。

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計算例②（83万円以上）

標準報酬月額83万円以上

医療費100万円

の場合

限度額

252,600＋（1,000,000－842,000）×1％

＝254,180円

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通常負担

300,000円

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高額療養費

300,000－254,180

＝45,820円

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保険外併用療養費との関係

頻出です。

高額療養費の対象になるのは

保険診療部分

のみです。

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例えば

• 評価療養特別料金10万円
• 選定療養特別料金20万円
• 保険診療70万円

の場合

高額療養費計算に使うのは

保険診療70万円のみ

です。

特別料金部分は対象外です。

70歳未満のみの世帯の場合の高額療養費（世帯合算）

 

70歳未満のみの世帯の場合の高額療養費（多数回該当）

 

多数回該当

過去12か月以内に

高額療養費の支給を受けた月が3回以上

ある場合

↓

4回目から自己負担限度額が下がります。

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語呂

必死（14）に

草（93）を食べても

あとは死ぬ（44）だけ

高額長期疾病（特定疾病）の特例

長期間にわたり高額医療が継続する病気については特別な限度額があります。

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対象疾病

① 人工透析を要する慢性腎不全

② 血友病

③ 血液製剤によるHIV感染症

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自己負担限度額

原則

月10,000円

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例外

人工透析患者で

• 70歳未満
• 標準報酬月額53万円以上

の場合

月20,000円

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重要

人工透析のみ所得によって20,000円になる場合があります。

血友病やHIVは常に10,000円です。