高額療養費算定基準額

 

療養の給付について支払われた一部負担金の額または保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受ける際に支払った自己負担額が一定額（高額療養費算定基準額）を超えたときに、被保険者に対し、高額療養費が支給される。
（法115条1項）

 

• 高額療養費算定基準額は次の通りである。（令42条1項）

表中の「低所得者」とは、市町村民税非課税者である被保険者またはその被扶養者、生活保護法に規定する要保護者であって厚生労働省令で定めるものに該当する被保険者または被扶養者をいいます。

表中の「医療費」とは、一部負担金または自己負担額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した療養に要した費用の額をいいます。

• 破産（83）、降参（53）、ニヤッ（28）と笑い、双子の次郎（252,600円）、一郎無しで（167,400円）ハワイ行く（80,100）

 

「高額療養費算定基準額（自己負担額）」

　たとえば標準報酬月額が28万円で、医療費が100万円かかった場合、医療費267,000円の30％相当額である80,100円までは、通常の療養と同じ負担割合を負担し、

　医療費267,000円を超える部分（733,000円）については、1％相当額（733,000円×1％＝7,330円）を自己負担します。

　合計で80,100円＋7,330円＝87,430円となります。

　医療費267,000円を超える部分から、負担軽減（30％→1％）が図られています。

 

具体例
標準報酬月額が83万円である被保険者（55歳）が、特定疾病でない疾病による入院により、同一の月に療養を受け、その療養（食事療養及び生活療養を除く）に要した費用が1,000,000円であったときの高額療養費算定基準額　及び　高額療養費 →　252,600円＋（1,000,000円－842,000円）×1％＝254,180円（高額療養費算定基準額） →　（1,000,000円×30％）－254,180円＝45,820円（高額療養費）

 

具体例
標準報酬月額560,000円の被保険者（50歳）の被扶養者（45歳）が、同一の月における入院療養（食事療養及び生活療養を除き、同一の医療機関における入院である）に係る一部負担金の額が210,000円である場合の高額療養費算定基準額　及び　高額療養費 →一部負担金210,000÷30％（自己負担割合）＝700,000円（医療費） →167,400円＋（700,000円－558,000円）×1％＝168,820円（高額療養費算定基準額） →210,000円－168,820円＝41,180円（高額療養費）

 

具体例
標準報酬月額410,000円の被保険者（50歳）が、1つの病院において同一月内に入院し治療を受けたとき、医薬品など評価療養に係る特別料金が100,000円、室料など選定療養に係る特別料金が200,000円、保険診療に要した費用が700,000円であった。この場合、保険診療における一部負担金相当額は210,000円である場合の高額療養費算定基準額　及び　高額療養費 →　80,100円＋（700,000円－267,000円）×1％＝84,430円（高額療養費算定基準額） →　210,000円－84,430円＝125,570円（高額療養費） →　評価療養、選定療養に係る特別料金は、高額療養費の対象外の費用であるため、算定には使用しない。

 

70歳未満のみの世帯の場合の高額療養費（世帯合算）

 

 

70歳未満のみの世帯の場合の高額療養費（多数回該当）

• 当該療養のあった月以前の12か月以内に既に高額療養費が支給されている月数が「3か月以上」ある場合にあっては、4か月目からは、次に掲げる多数回該当の高額療養費算定基準額を超えた場合に、その超えた分が高額療養費として支給される。（令42条1項各号ただし書）

• 必死（14）に草（93）を食べても、あとは死ぬ（4）だけ。

高額長期疾病（特定疾病）の特例

• 疾病の中には、非常に高額な治療を長期間（ほとんど一生の間）にわたって継続しなければならず、医療費負担が非常に高額にのぼるものがある。この場合、「特定疾病の特例」により、費用の軽減を図ることができる。（令41条9項）
• 特定疾病の対象とその高額療養費算定基準額は次の通りである。（令42条9項1号、平成21年厚労告291号、292号）

特定疾病	70歳未満	70歳以上
人工透析治療等（人工腎臓を実施している慢性腎不全）	10,000円 （標準報酬月額53万円以上で20,000円）	10,000円
血友病	10,000円	10,000円
血液製剤に起因するHIV（抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群）	10,000円	10,000円

 

• 人工腎臓を実施している慢性腎不全であり、70歳未満で被保険者の標準報酬月額が53万円以上であるものは、20,000円となる。
  （令42条9項2号）
• 「人工腎臓を実施している慢性腎不全」とは、いわゆる人工透析治療を必要とする慢性腎不全をいい、「血友病」とは、血液が固まるのに必要な蛋白が不足していて血が止まりにくくなる病気です。「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」とは、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症に関する医療を受けている者をいいます。
• 人工透析治療の場合、透析技術が進歩し、就労により一定の収入を得る患者が増加してきたことなどにより、20,000円となるケースがあります。