健康保険法
一部負担金

健康保険法における一部負担金とは、被保険者が保険医療機関で診療や治療を受けた際に、窓口で支払う医療費の自己負担分のことです。 

 

目 次

  1. 一部負担金の割合
  2. 70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合(一定以上所得者)

一部負担金の割合

療養の給付に係る「一部負担金の割合」は、次の通りである。(法74条1項)

 

被保険者区分 一部負担金の割合
70歳に達する日の属する月以前である場合 100分の30
70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合(原則 100分の20
70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合(一定以上所得者  100分の30

任意継続被保険者及び特例退職被保険者一般の被保険者と同様に療養の給付を受ける場合には一部負担金を支払います

 

70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合 一定以上所得者

 

  • 70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合であって、標準報酬月額28万円以上の者の一部負担金は、原則として、100分の30である。(法74条1項3号、令34条1項)
  • ただし、次のいずれかに該当する場合には、保険者に申請することにより、100分の20として取り扱う。(令34条2項、則56条1項)

 

収入額による再判定 判定基準
70歳以上の被扶養者を有する場合 被扶養者の収入も含めた収入の合計額520万円に満たない
70歳以上の被扶養者を有しない場合 被保険者の収入の合計額383万円に満たない
70歳以上の被扶養者を有しない場合であって、「被扶養者であった者を有する場合  被扶養者であった者の収入も含めた収入の合計額520万円に満たない
  • 被扶養者であった者とは後期高齢者医療の被保険者資格を取得したことにより被扶養者でなくなった者であって後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過する月までの間のものをいいます。(令34条2項2号かっこ書)
  • 70歳以上の被扶養者がいるとき、「520万円を基準に判断されます
    ところが被扶養者が75歳になり後期高齢者医療に移行してしまう、「383万円を基準に判断されますそうすると
    収入額に変更はないにもかかわらずそれまでは520万円を基準に20%の負担割合であった者移行後は30%の負担割合となることも考えられます
    この被保険者の負担増に対する措置として、「5年間に限り軽減措置が設けられています

 

一部負担金の負担割合(70歳以上)判定表

 

判定区分 判定条件 基準(収入額)
標準報酬月額による判定 標準報酬月額 28万円以上  
収入額による再判定 70歳以上の被扶養者等がいる 520万円以上
上記の被扶養者等がいない 383万円以上

原則は標準報酬月額が28万円以上一定以上所得者となりますが保険者に基準収入額適用申請をすることにより年収の額でも判断が行われます

標準報酬月額28万円以上は、あくまで現役並み所得者と仮に判定する基準です。最終的な負担割合の判定は、上記収入額(所得税法上の収入金額)による再判定を経て確定します。この再判定の仕組みは、現役並み所得者であっても、実態として収入がそれほど高くない場合は2割負担とするという、被保険者保護の措置です。

一部負担金の額の特例

 

保険者は、災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情がある被保険者であって、保険医療機関または保険薬局に一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、次の措置を採ることができる。(法75条の2第1項)

 

1 一部負担金減額すること。
2 一部負担金の支払を免除すること。
3  保険医療機関または保険薬局に対する支払に代えて、一部負担金直接に徴収することとし、その徴収を猶予すること。

厚生労働省令で定める特別の事情とは被保険者が震災風水害火災その他これらに類する災害により住宅家財またはその他の財産について著しい損害を受けたことをいいます。(則56条の2)

一部負担金の徴収の猶予は被保険者の申請により6か月以内の期間を限って行うものとされています。(平成18年9月14日保保発0914001号)

  参照 保険医療機関と診療対象、一部負担金について

 

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