健康保険　療養の給付の範囲 - ソリューション行政書士法人

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健康保険法
療養の給付の範囲

健康保険法第63条は、被保険者の疾病または負傷に対して行われる「療養の給付」の範囲を定めています。

目　次

付加給付として認められないもの

健康保険法の目的を逸脱するもの、または、この制度で定める医療の内容または医療の給付の範囲を超えるもの、若しくは保健施設的なものは廃止する。（昭和32年2月1日保発3号）

「家族療養費付加金（＝規約による被扶養者に係る一部負担金の還元）」については、この制度で定める医療の給付の範囲を超えるものですが、「現に療養に要した費用の範囲内で実施すること」は、差し支えないこととされています。（昭和32年2月1日保発3号）

付加給付は、法定給付期間を超えるものについては、廃止する。ただし、「傷病手当金付加金」については、法定の支給期間満了後も規約で定める期間において実施することは差し支えない（延長傷病手当金付加金制度）。（昭和32年2月1日保発3号）

被保険者期間により差の生ずる給付および受給の機会均等を害するおそれがあるところの、特定の医療機関に受給した場合に限り家族療養費の付加給付を認めるなど医療機関により差の生ずる給付は廃止する。（昭和32年2月1日保発3号）

健康保険法の目的を逸脱するもの	法律が定める疾病、負傷、出産または死亡に関する給付という目的から外れるもの
健康保険制度で定める医療の内容または給付の範囲を逸脱するもの	法定給付として定められた範囲（療養の給付など）を超える医療行為や費用の給付	しかし、「家族療養付加金（= 一部負担金の還元）」は、現に療養に要した費用範囲内で実施することとが例外的に認められている。
保健施設的なもの	医療の提供や保健事業の範ちゅうを超える、単なる施設提供的な性質を持つ給付
法定給付期間を超えるもの	傷病手当金などの法定の支給期間（通常1年6か月）を超える給付	しかし、「傷病手当金付加金」は、法定の期間満了後も、規約で定める期間についての延長傷病手当金として、付加給付制度とは例外的に認められている。
被保険者期間により差の生ずる給付	被保険者期間の長短によって、給付の内容や額に差を設けるもの
医療機関により差の生ずる給付	特定の医療機関で受給した場合に限り付加給付を認めるなど、受給の機会均等等を害するおそれがある給付

過去3年間において、一定の給付費等臨時補助金を受けたことがある健康保険組合については、新たに「家族療養付加金」及び「合算高額療養費付加金」を実施することはできない。（昭和35年11月7日保発70号）

健康状態の回復を目的とした「栄養補給金」の支給は、「健康保険法の医療の内容を超えるもの」として、認められません。

療養の給付の範囲

被保険者の疾病または負傷に関しては、コチラに掲げる療養の給付を行う。（法63条1項）

**療養の給付とは認められないもの**

次に掲げる**療養に係る給付**は、**療養の給付に含まれない**ものとする。（法63条2項）
1	食事療養	食事の提供である療養であって入院療養と併せて行うもの（特定長期入院被保険者に係るものを除く）
2	生活療養	次に掲げる療養であって入院療養と併せて行うもの（特定長期入院被保険者に係るものに限る）食事の提供である療養温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養
3	評価療養	厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養（患者申出療養を除く）として厚生労働大臣が定めるもの
4	患者申出療養	高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの
5	選定療養	被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養

美容目的の整形（隆鼻術など）など一般的に病気とみなされないものについては、保険給付の対象にならない。（昭和27年6月20日保険発157号）

診察には往診による診察も認められるが、往診に要した交通費については保険者は負担しない。

治ゆ後に体力回復のために保養施設に入所した場合は、療養の給付の対象とならない。（昭和2年保理165号）

異常分娩・正常分娩・人工妊娠中絶

「正常分娩」は、医師の手当を受けても療養の給付の範囲外となり、その費用は被保険者の負担となる。（昭和17年2月27日社発206号）

正常分娩（自然に陣痛が始まり、頭から赤ちゃんが生まれてくるような出産）は、傷病ではないため、「療養の給付」には含まれません。

医師の手当を必要とする「異常分娩」の場合、保険医療機関等において手当を受けたときは、療養の給付として取り扱われる。（昭和17年2月27日社発206号）

分娩において手術的処置を行ったり、一定時間以上かかったりするような場合（帝王切開など）を、異常分娩といいます。異常分娩は、「療養の給付」とされます。

「人工妊娠中絶」は、経済的理由以外の理由によるものは療養の給付の対象となるが、単に経済的理由によるものは、療養の給付とはならない。（昭和27年6月16日保文発2427号）

健康診断

「定期健康診断」により初めて結核症と決定された患者について、その時のツベルクリン反応、血沈検査、エックス線検査などの費用は保険給付の対象とならない。（昭和28年4月3日保険発59号）
健康診断の結果、疾病の疑いがあると診断された被保険者が精密検査を行った場合は、その精密検査が集団検診の一環としてあらかじめ計画されたものでないときには、療養の給付の対象となる。（昭和39年3月18日保文発176号）