療養の給付の範囲

 

被保険者の疾病または負傷に関しては、コチラに掲げる療養の給付を行う。（法63条1項）

• 「療養の給付」としてではなく、食事療養には「入院時食事療養費」が、特定長期入院被保険者に係る生活療養には「入院時生活療養費」が、それぞれ支給されます。

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美容目的の整形（隆鼻術など）など一般的に病気とみなされないものについては、保険給付の対象にならない。（昭和27年6月20日保険発157号）

診察には往診による診察も認められるが、往診に要した交通費については保険者は負担しない。

治ゆ後に体力回復のために保養施設に入所した場合は、療養の給付の対象とならない。（昭和2年保理165号）

 

異常分娩・正常分娩・人工妊娠中絶

 

「正常分娩」は、医師の手当を受けても療養の給付の範囲外となり、その費用は被保険者の負担となる。（昭和17年2月27日社発206号）

• 正常分娩（自然に陣痛が始まり、頭から赤ちゃんが生まれてくるような出産）は、傷病ではないため、「療養の給付」には含まれません。

 

医師の手当を必要とする「異常分娩」の場合、保険医療機関等において手当を受けたときは、療養の給付として取り扱われる。（昭和17年2月27日社発206号）

• 分娩において手術的処置を行ったり、一定時間以上かかったりするような場合（帝王切開など）を、異常分娩といいます。異常分娩は、「療養の給付」とされます。

 

「人工妊娠中絶」は、経済的理由以外の理由によるものは療養の給付の対象となるが、単に経済的理由によるものは、療養の給付とはならない。（昭和27年6月16日保文発2427号）

 

健康診断

 

• 「定期健康診断」により初めて結核症と決定された患者について、その時のツベルクリン反応、血沈検査、エックス線検査などの費用は保険給付の対象とならない。（昭和28年4月3日保険発59号）
• 健康診断の結果、疾病の疑いがあると診断された被保険者が精密検査を行った場合は、その精密検査が集団検診の一環としてあらかじめ計画されたものでないときには、療養の給付の対象となる。（昭和39年3月18日保文発176号）