出産手当金との併給調整

 

出産手当金が支給される場合（一定の場合を除く）においては、その期間、傷病手当金は、支給されない。（法103条1項）

• 傷病手当金と出産手当金は、ともに「生活保障」の性格を持つため、出産手当金の支給事由が発生しているときは傷病手当金の支給はされないことになります。ただし、出産手当金の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給されます。

 

この規定の適用パターンには、2パターンが考えられます。

1. 一つは、「出産手当金の受給中に傷病手当金の支給事由が発生した場合」と、
2. もう一つは、「傷病手当金の受給中に出産手当金の支給事由が発生した場合」です。

 

ただし、その受けることができる出産手当金の額（出産手当金と報酬との調整の規定ただし書の場合においては、報酬の額と報酬との差額支給である出産手当金の額との合算額）が、傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給される。（法103条1項ただし書）　

出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金（一定の場合を除く）は、出産手当金の内払とみなされる。（法103条2項）

報酬との調整

 

疾病にかかり、または負傷した場合において報酬の全部または一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、傷病手当金は支給されない。（法108条1項）

ただし、その受けることができる報酬の額が、傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給される。（法108条1項ただし書）

• この「傷病手当金と報酬」のルールは、「出産手当金」にも同様に適用されます（法108条2項）

 

労務不能となったとき事業主が労働協約により支給する報酬と傷病手当金との差額を、「見舞金」という名目で出すときにも、名目は見舞金でもいわゆるお見舞いではなく、事業主と被保険者との雇用関係に基づいて事業主が報酬の一部を支給をし、生活を保障しようとするものであるから報酬の中に含まれます。（昭和25年2月22日保文発376号、昭和32年8月6日保文発6737号）

• 就業規則に基づき報酬支払の目的をもって支給された見舞金は、「報酬」に含まれます。

 

• 傷病手当金（出産手当金）の受給が可能な状態にあっても、報酬の全部または一部が受けられる間は、二重の報酬補償を行う必要がないため、傷病手当金（出産手当金）は支給されません。ただし、受けられる報酬の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。

 

就業規則などにより、私傷病による療養などのため休業する期間について報酬の全部または一部を支給する旨の規定があるにも関わらず、事業主の事情により報酬の全部または一部が支払われない場合には、本来事業主が報酬として支払うべきものを、 保険者が傷病手当金として立替払いする。この場合、立替払いした部分については事業主から徴収することとなる。（法109条）

• 規定があるにもかかわらず、「報酬が支払われない」場合、報酬の支払いもなく、傷病手当金の支払いもない状況を防止するための救済規定です。

  　この場合の傷病手当金は立替払い的性格のものであるので、保険者は事業主から支給した額を徴収することになっています。

 

（例）　報酬が1日4,000円、出産手当金が5,000円、傷病手当金が7,000円

　報酬（4,000円）＋出産手当金（5,000円－4,000円＝1,000円）＋傷病手当金（7,000円－5,000円＝2,000円）＝7,000円

• 要するに、「報酬」→「出産手当金」→「傷病手当金」の優先順位となります。

　

障害厚生年金との調整

 

傷病手当金の支給を受けるべき者が、同一の疾病または負傷及びこれにより発した疾病につき障害厚生年金の支給を受けることができるときは、傷病手当金は支給されない。（法108条3項）

ただし、その受けることができる障害厚生年金の額（当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づく障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額との合算額）を360で除して得た額（障害年金の額）が、傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給される。（法108条3項だたし書、則89条1項）

• 傷病手当金の支給事由となっている疾病または負傷及びこれにより発した疾病に関して、「障害厚生年金や障害手当金」の支給を受けることができる場合は、傷病手当金は支給されません。これまでの規定同様に、障害厚生年金などの額が傷病手当金の額より少ないときは、差額が支給されます。
• 傷病手当金は、「日額」ですが、障害厚生年金は「年額」です。そのため、調整に当たっては、360で除することで日額に換算しています。
• 「同一の疾病等」に限って調整は行われます。別の疾病等により支給されるものとの間では調整されません。

 

傷病手当金の支給期間は、1年6か月です。

障害厚生年金などの支給を受けるためには、障害認定日要件を満たす必要があります。障害認定日は、原則として初診日から起算して1年6か月を経過した日をいうため、ざっくりいうと、1年6か月間は傷病手当金を受け取り、それが終了した時点から障害厚生年金などの支給が開始されるようになっています（医療から年金へスイッチしているイメージです）。

　ただし、前述した通り、報酬を受けることができる者に対する傷病手当金の支給は、調整がかかるため、原則として傷病手当金は支給されません。その後、報酬が支給されなくなったときから傷病手当金の支給が始まるわけですが、この場合、1年6か月の起算は、支給が現実に開始された日からスタートします。

　そうすると、傷病手当金の支給期間1年6か月と障害厚生年金などの支給が重複する場合があります。

• 障害厚生年金を受給している被保険者が、その障害厚生年金の受給原因となった傷病と「別の傷病」により傷病手当金を受けることができる場合には、「同一の疾病または負傷及びこれにより発した疾病」ではないため、障害厚生年金と傷病手当金が支給調整されることはありません。