​

絶対的給付制限

 

被保険者または被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、または故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行われない。（法116条）

• 通常は「故意」だけが絶対的給付制限ですが、健康保険、国民健康保険など医療保険においては、「故意の犯罪行為（飲酒による無謀運転、制限速度超過、無免許運転など）」による場合であっても、絶対的給付制限の対象となります。

　　⇨　各法律における絶対的支給制限

 

• 事業主が保険料を滞納しても、被保険者に対する保険給付が制限されることはありません。
• 絶対的支給制限は、「自己の故意の犯罪行為、故意」の場合です。「重過失」の場合は、相対的支給制限となります。

​

自殺との関係

 

自殺は故意に基づく事故であるが、死亡は最終的一回限りの絶対的な事故であり、埋葬料は埋葬を行う者に対して支給されるという性質のものであるから給付制限事由に該当しないものとして、埋葬料は支給される。（昭和26年3月19日保文発721号）

• 埋葬料は「被保険者であった者に生計を依存していた者で埋葬を行う者に対して支給される」という性質であることが考慮されています。

​

相対的給付制限（全部または一部の給付制限）

 

被保険者が闘争、泥酔または著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部または一部を行わないことができる。（法117条）

 

全部又は一部不支給（各法令）

• 「闘争」とは、喧嘩闘争のことであり、正当防衛は含みません。
• 「闘争、泥酔または著しい不行跡」は「重大な過失」といえますから、他の法律と同様に、「全部または一部の相対的給付制限」になります

保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、文書の提出などの命令に従わず、または答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部または一部を行わないことができる。（法121条）

年金給付のある他の法律において、文書などの提出拒否や答弁拒否、受診拒否は、「一時差止め」となりますが、健康保険では「全部または一部の相対的給付制限」となります。

​

不正受給による給付制限

 

保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、または受けようとした者に対して、6か月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金または出産手当金の全部または一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは、この限りではない。（法120条）

不正行為により給付を受けた事故が1月20日から2月1日に及び、その事実を保険者が2月10日認知したので2月12日に不支給期間の決定を行うに当り、1月20日から6か月以内の期間を定めるべきではなく、将来においてのみ決定すべきものなので、2月12日以後において6か月以内の期間を定めて、決定すべきものである。（昭和3年3月14日保理483号）

• 不支給期間の決定は保険者が不正の事実を知った時以後の「将来」においてのみ決定すべきものとされています。

 

不正受給者からの費用徴収・返還命令等（各法）

「不正の行為」には、健康保険証の不正取得、労務不能ではない傷病手当金の請求、保険医等に贈賄しての保険給付などのケースが考えられます。