協会管掌健康保険への国庫補助

 

主要給付費と前期高齢者納付金などに対する補助

 

国庫は、事務費の費用のほか、全国健康保険協会が管掌する健康保険の事業の執行に要する費用のうち、被保険者に係る療養の給付並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、出産手当金、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費の支給に要する費用（療養の給付については、一部負担金に相当する額を控除する）の額（調整対象給付費見込額の3分の1に相当する額を除く）、前期高齢者納付金の納付に要する費用の額に所定の割合を乗じて得た額並びに流行初期医療確保拠出金の納付に要する費用の額の合算額（前期高齢者交付金がある場合には、当該合算額から当該前期高齢者交付金の額を基準として政令で定める額を控除した額）に1,000分の130から1,000分の200までの範囲内において政令で定める割合（当分の間1,000分の164）を乗じて得た額を補助する。
（法153条1項、附則5条）

• 協会けんぽが被保険者に支給する療養の給付（一部負担金相当額は控除したもの）や、傷病手当金、出産手当金、高額療養費などの「主要給付費」を、国庫は補助します。協会けんぽは、主に中小企業が加入するため、景気変動や加入者の増減の影響を受けやすく、財政基盤が組合健保に比べて不安定になるため、財政の安定化（保険料の過度な上昇の抑制）を図るための措置です。
• ただし、高齢者医療確保法に基づく調整対象給付費見込額の3分の1に相当する額を除きます。「調整対象給付費見込額」とは、協会けんぽの被保険者などに含まれる「65歳以上75歳未満の前期高齢者に係る医療費の額の見込み額」です。
  　この3分の1は、前期高齢者納付金・交付金による財政調整でまかなわれる部分に相当するため、国庫による二重補助を防ぐために除外されます（前期高齢者の医療費総額の約3分の1が、納付金・交付金によって保険者間で融通される仕組みとなっていて、この部分は国庫補助から除外されるという意味です）。
• 国庫補助は、「主要給付の給付費」に対して行われていますが、主要給付に該当しない給付とし、出産育児一時金、家族出産育児一時金、埋葬料（埋葬費）、家族埋葬料があります。これらの給付は、支給額が定額または上限が定められた一時金であり、継続的に発生するものではないため、財源の予測が比較的容易です。また、保険給付費全体に占める割合が小さいため補助対象から除かれています。「一時金（定額）で支給される生死に係る保険給付」には国庫補助が行われていないと押さえてください。
  • 生死に係る保険給付であっても、一時金ではない「出産手当金」には国庫補助が行われています。
• 「協会管掌健康保険」には、事務費以外に、「主要給付の給付費」と「前期高齢者納付金のうち、所定の割合を乗じて得た額」、「流行初期医療確保拠出金の納付に要する費用の額」について、国庫補助が行われます（組合管掌健康保険には、この国庫補助は行われていません）。
• この国庫補助は、「組合管掌健康保険」に対しては行われていません。
• 「前期高齢者（65歳以上75歳未満）」の医療費は、保険者ごとに加入割合の偏りが大きいため、保険者における負担に不公平が生じます。この不均衡を是正するために、被用者保険（協会けんぽ・組合健保・共済組合など）が「前期高齢者納付金」を拠出し、診療報酬支払基金を通じて国民健康保険などに「前期高齢者交付金」として配分する仕組みを設けています。
• 「前期高齢者納付金」には、「前期高齢者の給付費に係る部分」と「前期高齢者に係る後期高齢者支援金に係る部分」があります。「国庫補助」が行われているのは、「協会管掌健康保険における前期高齢者の給付費に係る部分」についてです。
• この制度を維持するための事務費として「前期高齢者関係事務費拠出金」がかかりますが、これは法151条の事務費として、「国庫負担」が行われます。
• 前期高齢者納付金等以外にも、「後期高齢者支援金等（後期高齢者支援金及び後期高齢者関係事務費拠出金）」や「介護納付金（介護給付費及び地域支援事業支援納付金）」も社会保険診療報酬支払基金は各医療保険の保険者から徴収していますが、後期高齢者支援金および介護納付金に対して、国庫補助は行われていません（事務に係る部分の国庫負担を除く）。

一般保険料は、月を単位として算定される。（法156条1項）

• 月の「最終日」に資格を取得した場合、その月における被保険者期間は1日ですが、「1か月分」の保険料が徴収されます。

 

被保険者の資格を取得をした日の属する月から、資格を喪失した日の属する月の前月までの各月について保険料が算定される。（法156条1項・3項）

• 4月1日に入社をし「12月31日」に退職した場合、資格喪失日は翌年「1月1日」となるため、4月分から「12月分」の保険料が徴収されます。
• 4月1日に入社し「12月30日」に退職した場合、資格喪失日は「12月31日」となるため、4月分から「11月分」の保険料が徴収されます。
• 12月15日に賞与の支払があり、その翌日（12月16日）に退職した場合、12月17日に資格を喪失することになります。この場合、4月分から「11月分」の保険料が徴収されるため、賞与に係る保険料は徴収されないことになります。

 

被保険者の資格を取得した月に被保険者の資格を喪失した場合（同月得喪）は、保険料は1か月分徴収される。（昭和27年7月1日保文発129107号）

• 入社が4月1日で、退職が4月10日での、いわゆる「同月得喪」のケースであったとしても、この期間に病院にかかり、保険給付を受けることは十分に考えられます。そのため、保険料は「1か月分」徴収されます。

 

同一月内において資格の得喪が2回以上に及ぶ場合は、1か月につき2か月分以上の保険料が徴収されることがある。（昭和19年6月6日保発363号）

• 4月1日にA社（組合管掌健康保険）に入社し、すぐ4月10日に退職し、4月25日にB社（協会管掌健康保険）に入社したような場合、A社とB社それぞれにおいて4月分の保険料が徴収されます。
• 健康保険では、同一月に複数回資格の得喪があった場合には、複数回保険料が徴収されますが、厚生年金保険の被保険者期間としては1か月とされ、保険料も1か月分しか徴収されません。

 

任意継続被保険者に関する保険料は、任意継続被保険者となった月から算定する。（法157条1項）

特例退職被保険者に関する保険料は、特例退職被保険者となった月から算定する。（附則3条6項）

• 例えば、8月15日に退職したとします。
  被保険者の資格を喪失した月（8月）は、被保険者としては、法156条3項の規定により、喪失の月分の保険料を納付する必要はありません。
  しかし、喪失と同時に任意継続被保険者になるのであれば、任意継続被保険者となった月（8月）から、任意継続被保険者としての保険料を納付する必要があります。