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ソリューション行政書士法人
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労災保険法
特別加入における保険給付
特別加入者が業務または通勤により被災した場合には、所定の保険給付が行われるとともに、これと併せて特別支給金が支給されます。
目 次
| 項目 | 特別加入者 |
|---|---|
| 休業給付の賃金喪失要件 | 不要 |
| 通勤災害時の一部負担金 | なし |
| 二次健康診断等給付 | 支給なし |
① 賃金喪失要件がない
通常の労働者の休業補償給付は
- 療養のため働けない
- 賃金を受けない
ことが必要です。
しかし特別加入者は、
- 中小事業主
- 一人親方
などであり、
「賃金」という概念が存在しない
ことが多いです。
そのため、
賃金を受けない日
という条件はありません。
具体例
建設業の一人親方がケガをして入院した。
その間も会社からの売上や家賃収入があった。
↓
通常なら収入があると気になりますが、
↓
特別加入者では
休業給付は減額されません。
② 通勤災害でも一部負担金なし
通常の労働者の場合、
通勤災害で療養給付を受けると
一定の一部負担金があります。
しかし特別加入者は
一部負担金を徴収しない
とされています。
③ 二次健康診断等給付は支給されない
二次健康診断等給付とは
定期健康診断で
- 血圧
- 血糖
- 脂質
などに異常が見つかった場合、
さらに精密検査を受けられる制度です。
なぜ特別加入者は対象外？
特別加入者には
労働安全衛生法上の
- 定期健康診断
- 事業者による健康管理
が原則ありません。
健康診断の受診は本人の自由です。
そのため、
二次健康診断等給付も対象外となっています。
中小事業主と海外派遣者は適用あり
ここはポイントです。
除外されるのは主に
一人親方等の一部です。
- 中小事業主
- 海外派遣者
については
通勤災害の適用があります。
例
運送会社の社長（中小事業主）
↓
貨物運送業だからといって 通勤災害が否定されるわけではない
↓
補償対象
です。
農業従事者の特殊ルール
通勤災害はない
しかし
農業機械を運転して
農地へ向かう途中
の事故は
農作業の一部
として扱われます。
つまり
通勤災害ではなく
業務災害
になります。
イメージ
農家が
- トラクター
- コンバイン
- 軽トラック
で畑へ向かう
↓
途中で事故
↓
業務災害
として補償
です。
給付基礎日額
① 中小事業主等の場合
中小企業の社長や役員など（本来は労働者でない人）が特別加入するケースです。
■ ポイント
- 給付基礎日額は
3,500円〜25,000円までの16段階から選ぶ - 基準は
→ 自社の従業員の賃金水準などを考慮 - 決定権者
→ 労働局長（形式上）
■ 実務的な扱い
- 原則：本人の希望額が尊重される
- ただし極端に不自然な場合は調整される
つまり 「だいたい自分で選べるが、常識的な範囲で」というイメージです。
② 一人親方等の場合
個人事業主（建設業・漁業・運送業など）向けです。
■ 基本ルール
- 中小事業主と同じく
3,500円〜25,000円の16段階 - 判断基準は少し違う
→ 同業種の労働者の賃金水準を参考にする
■ 特例（重要）
- 家内労働者などは
2,000円・2,500円・3,000円も選択可能
これは収入が低い層への配慮です。
■ 実務的に重要な考え方（かなり大事）
給付基礎日額は次の2つに影響します：
① 保険料
→ 日額が高いほど高くなる
② 給付額（休業補償など）
→ 日額が高いほど多くもらえる
■ 具体例（漁船自営業者）
- 保険料率：45/1000（かなり高い）
ここで戦略が出てきます：
✔ 方法①（コスト重視）
- 給付基礎日額を低く設定
→ 保険料を安くする
✔ 方法②（保障重視）
- 給付基礎日額を高く設定
→ 休業補償を厚くする
■ なぜ低くしてもいいのか？
理由はこれです：
- 治療費（療養補償）は全額支給
→ 日額に関係ない
つまり 「ケガの治療費だけカバーしたいなら最低額でOK」
ただし 休業補償は減る（生活保障は弱くなる）
■ 一般労働者との違い
通常の労働者は：
- 事故前3か月の給与で自動計算
特別加入者は：
- 自分で日額を選ぶ（ここが本質的な違い）
③ 海外派遣者の場合
海外赴任者などの特別加入です。
■ ルール
- ①中小事業主と同じ扱い
つまり
- 16段階から選択
- 希望額ベースで決定
■ 全体のまとめ（重要ポイント）
この制度の本質は：
「自分で保険設計をする制度」
- 低く設定
→ 保険料安い・保障薄い - 高く設定
→ 保険料高い・保障厚い
支給制限
支給制限とは？
通常、労災事故が発生すると保険給付が行われます。
しかし特別加入者については、
一定の場合に
保険給付の全部または一部を支給しない
ことができます。
これを
支給制限
といいます。
支給制限事由
特別加入者ごとに整理すると次のようになります。
| 区分 | 支給制限事由 |
|---|---|
| 中小事業主等 | 保険料滞納・故意重過失 |
| 一人親方等 | 保険料滞納 |
| 海外派遣者 | 保険料滞納 |
| 特定作業従事者等 | 保険料滞納 |
① 保険料滞納
これは全ての特別加入者に共通です。
ただし単なる未納ではありません。
条件は
督促状の指定期限後も滞納している期間
です。
つまり
- 保険料未納
- 督促
- 指定期限経過
という段階まで進んでいる必要があります。
イメージ
4月1日 保険料納付期限
↓
未納
↓
5月1日 督促状発送
↓
5月31日 指定期限
↓
6月1日以降も未納
↓
この期間に事故発生
↓
支給制限の対象
となります。
中小事業主だけの特別ルール
中小事業主等にはさらに
故意又は重大な過失
による事故
という支給制限事由があります。
例
危険と分かっている機械の安全装置を外したまま作業
↓
重大な過失
↓
事故発生
↓
保険給付制限可能
ここは通常の労働者との違いです
なぜ「費用徴収」ではないのか
ここが制度理解のポイントです。
通常の労災
事業主が保険料を納めていない場合
↓
まず労働者に給付
↓
その後事業主から徴収
（費用徴収制度）
という仕組みがあります。
特別加入者
しかし特別加入では
保険料の実質的負担者と被災者が同一です。
例えば
一人親方
↓
保険料を払う人＝給付を受ける人
です。
そのため
100％給付
↓
後で徴収
という処理をすると
実質的には意味がありません。
そこで
最初から給付を制限する
制度になっています。
特別加入保険料を滞納した場合、政府は費用徴収を行う → ✕
正しくは
支給制限
です。
支給制限できる期間
支給制限できるのは
療養開始日の翌日から3年以内
に支給事由が生じたものに限られます。
即死の場合は
事故発生日
が基準です。
イメージ
事故発生
↓
療養開始
↓
3年間
↓
この期間に発生する給付について支給制限可能
特別支給金も制限される
非常に重要です。
支給制限が行われた場合、
労災保険本体の給付だけでなく
- 休業特別支給金
- 傷病特別支給金
- 障害特別支給金
- 遺族特別支給金
についても
同様に支給制限されます。
まとめ
次の4点が重要です
① 全特別加入者共通
保険料滞納期間中の事故
→ 支給制限
② 中小事業主のみ
故意・重大過失による事故
→ 支給制限
③ 特別加入者は費用徴収ではない
→ 支給制限
④ 特別支給金も同様に支給制限
→ 本体給付だけではない
語呂的には
「特別加入は徴収ではなく制限」
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