療養の給付の範囲

労災保険法13条2項では、療養の給付として、政府が必要と認める次のものを給付の対象としています。

	療養の内容
1	診察
2	薬剤または治療材料の支給
3	処置、手術その他の治療
4	居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
5	病院または診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
6	移送

この範囲は、健康保険法上の療養の給付とも基本的に共通しています。　　参照　健康保険法63条1項「療養の給付の範囲」

 

「処置」とは

「処置」には、例えば次のような医療行為が含まれます。

• 包帯の巻替え
• 患部の洗浄
• 点眼
• 注射

 

在宅医療も対象になる

療養は病院や診療所で行われるものだけではありません。

長期間の療養が必要となる患者の増加などを背景として、住み慣れた自宅で療養する在宅医療も重要になっています。

「居宅における療養上の管理」とは、例えば、医師による訪問診療など、在宅患者に対して行われる医学的な管理をいいます。

また、「療養に伴う世話その他の看護」には、保険医療機関などによる訪問看護等が含まれます。

療養の給付の請求

 

労災病院や労災保険指定医療機関で「療養の給付」を受ける場合には、所定の請求書を医療機関等を経由して所轄労働基準監督署長へ提出します。
（則12条1項、則18条の5第1項）

つまり、原則として労働者本人が医療費をいったん全額支払ってから労働基準監督署へ請求する仕組みではありません。

請求書には、主に次の事項を記載します。

記載事項	事業主の証明
労働者の氏名、生年月日、住所	―
事業の名称、事業場の所在地	―
負傷または発病の年月日	必要
災害の原因・発生状況	必要
療養を受けようとする指定病院等の名称・所在地	―
複数事業労働者である場合はその旨	―

このうち、

• 負傷または発病の年月日
• 災害の原因及び発生状況

については、原則として事業主の証明が必要となります。

療養の費用の請求

 

労災保険指定医療機関以外の医療機関で受診した場合などには、「療養の給付」ではなく、療養の費用の支給を請求することがあります。

この場合、原則として労働者がいったん医療機関へ費用を全額支払い、その後、所定の請求書を所轄労働基準監督署長へ直接提出します。
（則12条の2第1項・2項、則18条の6第1項）

ただし、都道府県労働局長が定める指名施術所で、

• あん摩マッサージ指圧
• はり
• きゅう
• 柔道整復

などの施術を受けた場合には、施術所を経由して請求できる場合があります。

 

「療養の給付」と「療養の費用の支給」の違い

	療養の給付	療養の費用の支給
主な利用先	労災病院・労災保険指定医療機関	指定医療機関以外など
給付方法	現物給付	現金給付
窓口での支払い	原則不要	原則としていったん全額支払う
請求書	指定病院等を経由	原則として労基署へ直接提出

 

	療養の費用の請求書への記載事項	証明
1	労働者の氏名、生年月日及び住所
2	事業の名称及び事業場の所在地
3	負傷または発病の年月日	事業主の証明
4	災害の原因及び発生状況	事業主の証明
5	傷病名及び療養の内容	診療担当者の証明
6	療養に要した費用の額	診療担当者の証明
7	療養の給付を受けなかった理由
8	2021改正労働者が複数事業労働者である場合は、その旨

なお、看護や移送に要した費用については、その費用額を証明できる書類を請求書に添付することで足ります。

 

 

事業主による手続の助力・証明

労災保険の請求手続は原則として労働者が行いますが、事業主にも一定の協力義務があります。

労働者が事故などによって自ら保険給付の請求手続を行うことが困難な場合、事業主は、その手続を行うことができるよう助力しなければなりません。（則23条1項）

また、労働者から保険給付を受けるために必要な証明を求められた場合には、事業主は速やかに証明しなければなりません。（則23条2項）

一方、事業主は、自らの事業に関する業務災害、複数業務要因災害または通勤災害の保険給付請求について、所轄労働基準監督署長に意見を申し出ることもできます。（則23条の2第1項）

派遣労働者の場合

派遣労働者が労働災害に遭った場合、保険給付請求書における事業主証明は、原則として派遣元事業主が行います。

ただし、実際に災害が発生した場所や状況を把握しているのは派遣先であることが多いため、一定の保険給付について最初の請求を行う際には、

• 派遣先事業主が作成した死傷病報告書の写しなど、災害の発生年月日・原因・発生状況を確認できる書類
• 派遣元管理台帳の写し

などの添付が必要とされています。
（昭和61年6月30日基発383号、発労徴41号）

一部負担金の納付義務者　通勤災害の一部負担金

 

通勤災害について「療養給付」を受ける労働者には、原則として一部負担金が課されます。（労災保険法31条2項）

これは、業務災害が使用者の災害補償責任を基礎としているのに対し、通勤災害は業務外の災害であるという制度上の違いによるものです。

そのため、

• 業務災害の療養補償給付 → 一部負担金なし
• 通勤災害の療養給付 → 原則として一部負担金あり

という違いがあります。

一部負担金が徴収されない場合

次のような場合には、一部負担金は徴収されません。
（則44条の2第1項、昭和52年3月30日基発192号）

• 第三者の行為による事故で療養給付を受ける場合
• 療養開始後3日以内に死亡した者その他休業給付を受けない者
• 同一の通勤災害について、すでに一部負担金を納付している者
• 特別加入者

また、通勤災害によって即死した場合には、そもそも療養給付を受けないため、一部負担金も生じません。

一部負担金の額

一部負担金は、原則として200円です。
（労災保険法31条2項、則44条の2第2項）

ただし、健康保険法上の日雇特例被保険者については100円とされています。

また、実際に療養に要した費用の総額が200円または100円を下回る場合には、その実費相当額が一部負担金となります。

 

一部負担金の額

一部負担金は、原則として200円です。

（労災保険法31条2項、則44条の2第2項）

ただし、健康保険法上の日雇特例被保険者については100円とされています。

また、実際に療養に要した費用の総額が200円または100円を下回る場合には、その実費相当額が一部負担金となります。

徴収方法

 

一部負担金は、病院の窓口で支払うものではありません。

労働者に支給される最初の休業給付から、一部負担金相当額を控除する方法で徴収されます。
（昭和52年3月30日基発192号）

したがって、例えば通勤災害で療養給付を受けたからといって、医療機関の窓口で200円を支払うわけではありません。